四、网络评估

生命网络评估与无创医养方案

 您好！欢迎您参加 “个人健康风险与生命力评估”服务项目。本项服务目的在于全面了解您的气血指数、自愈修复能力、各脏器功能衰退等生命力状况，整体判断影响生命力主要危险因素及次要病症，及时清除危及生命重要隐患，进而指导您进行整体的多层次、多元化的调治，促使生命力修复，加速再生自愈，而非“单打一”针对“病灶”孤立的“头痛医头”式治疗。不仅“标本”兼治，而且可大幅度提升体质，一定程度恢复青春活力，延缓衰老，防好病、治好病，促进生命系统完全康复，真正实现“颐养天年，无疾而终”。

 我们充分尊重个人信息隐私权，未经您的许可或授权，均不暴露您的信息。为了更好确保您的生命权益，杜绝“过度医疗和无效医疗”，秉承以疗效为主要考核目标，按“治多少病，收多少费”的原则，全面落实按“疗效等级”收取治疗费用，确保病友权益不受侵犯。谢谢您的合作！

第一部分 个人基本信息

第二部分 主要病症及中西医诊疗经过

一、主诉或主要病症及诊疗情况：

（最难受的症状，附带症状，其他任何不适感，发病原因，时间多久？或既往疾病诊断与治疗情况）

二、请选择您目前或曾经患过的疾病系统器官器质变化回顾

1.心脑血管系统及代谢性疾病：(           ) 

A冠心病或心肌梗死    B高血压病               C心力衰竭

D糖尿病              E痛风                   F血脂异常

G脑中风

2.呼吸系统疾病: (           ) 

    A慢性支气管炎       B哮喘                   C肺气肿

    D肺结核             E慢性职业性肺病          F肺心病

    G肺癌

3.消化系统疾病：(           )

    A慢性肠道疾病       B慢性胃炎或溃疡病        C慢性肝炎

    D痔疮               E肝硬化                  F肝癌

    G大肠癌             H胃癌

4.其它疾病：(           )

    A贫血               B慢性肾衰竭              C骨质疏松症

    D既往骨折史         E类风湿关节炎            F前列腺癌

G前列腺疾病史

5 少见病 ：                         

三、中医四诊系统功能回顾（如出现症状打√）

1. 详述当下“最”困扰的症状及伴随的症状，由重到轻描述：                         

2、发病诱因，病程多久，发作有无规律等，做过那些治疗，                           

3风寒热情况

“寒”可分为：遇风觉冷，谓之恶风；自觉怕冷，多加衣被或近火取暖不能缓解，谓之恶寒；若加衣被或近火取暖能缓解，称为畏寒。“热”包括体温升高，或体温正常而自觉全身、局部发热。

中医又根据寒热之间的关系进行分类，以此细致辨别疾病，患者也可根据以下表现看看自己属于哪种症状：恶寒发热，指恶寒与发热同时出现；只感觉冷而不发热，称为但寒不热；只感觉发热而不怕冷，则为但热不寒；寒热往来，指恶寒与发热交替出现。

4出汗情况：

  （有汗、大汗出、不易出汗、上半身出汗、手汗、脚汗、腋下汗、但头汗出、动则出汗、夜间盗汗、出汗量多、汗后怕风）

5、喝水情况:

  （口渴喝水多、喝得多不解渴、口渴喝水不多、口渴不想喝水、一喝水就吐、半夜渴、流口水、唾液多、喜热饮、喜冷饮、肚子水声）

6、大便情况：

  （每日大便几次、颜色黄黑绿白、气味重、拉稀、拉水、吃啥拉啥、食后即便、粘马桶、便干、羊屎便、前硬后软、便带粘液；便量多、便量少、想便但便不出来、便不干净、下坠感、脱肛、肛门灼热、肛门痒、屁多、屁臭）

7、小便情况：

 （尿无力、像自来水清长、尿少色黄、尿浑浊、尿频、尿急、尿夹不住、尿痛、尿不尽、灼热感、尿有泡沫、起夜几次、气味重、尿量少）

8、 冷热情况：

 （易感冒、易上火、易长痘、怕冷、怕热、上热下寒、夜热早凉、手冷、脚冷、手脚一直冷到肘膝、手指尖特别冷、潮热、手心热、脚心热、胸口窝热、冬天睡着脚暖不起来、冬天睡着脚暖得起来、穿衣热脱衣冷、肩冷、背心冷、胸口窝冷、胃冷、小肚子冷、腰冷、屁股冷、背心热、心窝热、发烧、午后发热、一会儿热一会儿冷）

9、头身情况

头为诸阳之会，精明之府；周身、四肢为十二经脉循行之处，脏腑气血之荣。无论外感还是内伤，都可引起头、周身、四肢病证。

问头身主要包括头晕（ ）、身痒（ ）、麻木（ ）、乏力（ ）等患者自觉症状，中医还会询问症状持续时间、诱因、表现、缓解因素和主要兼证等。比如头痛者多感受风邪，治疗时应搭配疏风药物（ ）。此外，“火盛于内”也可表现为头痛，但这部分患者除了头痛，其他部位也会有热证表现（ ），比如咽喉疼痛。

8、饮食口味：

   （胃胀、小腹胀、胸闷、腹部喜按、拒按、反酸、呃逆、打嗝、恶心想吐、口干、口苦、口咸、口甜、口粘、口淡、口臭；咽干、咽痒、唇干、刷牙出血；不想吃、想吃但吃不下、厌油腻、喜油腻、一吃就吐、吃完想睡、多食易饥、半夜饿、胃口太好、饮食无味、嗜酸甜苦辣咸、烟酒、肉多、素多、水果多）

9、睡眠状况：

   （嗜睡、不易入睡、多梦、噩梦、浅睡易醒、早醒、醒后不易入眠、醒后困乏感、午睡之后才精神、早上起不来、白天头昏沉易疲倦）

10胸腹情况

胸即膻中，上连心肺，下通脏腑。与胸腹部相关的疾病很多，“问胸腹”主要辨别脏腑病证，包括胸闷、心悸、胁胀、腹胀等。胸闷多与心肺等脏器气机不畅，或寒热虚实有关；心悸多是由于心或心神发生病变所致；胁胀多是由于肝胆及其经脉发生病变；腹胀多为气机不畅。

问聋

中医常会问患者：“平时有没有耳鸣、听力下降等问题？”中医典籍记载：“耳虽少阳之经，而实为肾脏之官，又为宗脉之所聚，问之非惟可辨虚实，亦且可知死生。”若患者有听力略微减退，或听觉迟钝等症状，称为重听；听力明显减退，甚至听觉完全丧失，称为耳聋；自觉耳内有响声，称为耳鸣。耳鸣、耳聋者，有的是由于肾虚引起，也有可能是肝火或肝经湿热所致，肾虚者多伴有腰膝酸软、夜尿频且清长。

11、情绪状况：

 （易怒、易生闷气，心烦，亢奋、躁动手脚不知道放哪里好、焦虑、悲伤想哭，抑郁，害怕，易受惊吓，健忘、嗜笑、无奈）

12、既往疾病史、住院病史、有无外伤史、手术史、家族遗传病史、长期使用激素史：

13、拍1舌苔、2舌下、3手掌（男左女右）共3张照片和相关西医检查报告；

（拍摄要求：建议请他人帮拍，白天黑夜均可，只需加“手电筒”补光细节，嘴尽量张大，舌自然伸出，只对焦舌头，相机不要美颜，微信发原图；自拍建议对镜，把手机反过来拍。）： 

14、女性经产带情况（女性必填）：

（月经提前、延后、有时提前有时延后、几天干净、经量多不多、颜色浅红鲜红暗红、血块多少、有无痛经、白带情况、经期伴随症状等）

脉诊：

舌诊：

附上舌苔照片：

脉诊：

舌诊：（舌苔高清照片至少一张，最好委托他人使用手机后置镜头拍照，关闭美颜，对准舌苔局部手动点选对焦，发送原片不要压缩，拍照最好在自然光下，晨起饭前或者饭后一小时后，没有吃任何可能导致舌苔染色的食物。）

舌型（薄，厚，瘦，前宽后窄，前窄后宽，舌尖高厚，舌根高厚，舌边高厚，舌边齿痕，舌尖齿痕，舌中裂纹，满舌裂纹，全舌肿胀，两侧水肿，舌中凹陷）

舌质（淡，嫩，老，粉红，红，青紫，红点，舌边红，舌尖红）

舌苔（白，黄，黑，薄，厚，腻，干，润，水湿，地图舌，全舌有苔，舌中部有苔，舌后部有苔）

舌下（正常，青筋）

三、体质评估（自己评估，医生审定）

判定方法：回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。按以下方式评估（  A没有    B很少    C有时    D经常   E总是 ）中医体质标准化量表：

平和状况

1.您精力充沛吗？(        )2.您容易疲乏吗？(        )3.您说话声音低弱无力吗？*(        )4.您感到闷闷不 乐、情绪低沉吗？*5.您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？*(        )6.您能适应外界自然和社会环境的变化吗？(        )7.您容易失眠吗？*(        )8.您容易忘事（健忘）吗？*(        )

气虚状况

1.您容易疲乏吗？(       )2.您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？(        )3.您容易心慌吗？(       )；4.您容易头晕或站起时晕眩吗？(       )；5.您比别人容易感冒吗？(       )；6.您喜欢安静、懒得说话吗？(       )；7.您说话声音低弱无力吗？(        )

8.您活动量稍大就容易出虚汗吗？(        )

阳虚状况

1.您手脚发凉吗？(       )；2.您胃脘部、背部 或腰膝部怕冷吗？(       )；3.您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？(       )；4.您冬天更怕冷，夏天不喜欢吹电扇、空调吗？(       )；5.您比别人容易患感冒吗？(       )；6.您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或怕吃（喝）凉的吗？(       )；7.您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻、拉肚子吗？(       )

阴虚状况

1.您感到手脚心发热吗？(       )；2.您感觉身体、脸上发热吗？(       )；3.您皮肤或口唇干吗？(       )；4.您口唇的颜色比一般人红吗？(       )；5.您容易便秘或大便干燥吗？(       )；6.您面部两颧潮红或偏红吗？(       )；7.您感到眼睛干涩吗？(       )；8.您感到口干咽燥、总想喝水吗？(       )

痰湿状况

1.您感到胸闷或腹部胀满吗？(       )2.您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？(        )

3.您腹部肥满松软吗？(       )4.您有额部油脂分泌多的现象吗？(        )5.您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？(       )6.您嘴里有黏黏的感觉吗？(        )

7.您平时痰多，特别是感到咽喉部总 有痰堵着吗？(       )8.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(        )

湿热状况

1.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(       )2.您脸上容易生痤疮或皮肤容易生疮疖吗？(        )3.您感到口苦或嘴里有异味吗？(       )4.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？(        )5.您小便时尿道 有发热感、尿色浓（深）吗？(       )；6.您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）(       )；7.您的阴囊潮湿吗？（限男性回答）(       )

血瘀状况

1.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？(       )；2.您的两颧部有细微血丝吗？(       )；3.您身体上有哪里疼痛吗？(       )；4.您面色晦黯或容易出现褐斑吗？；5.您会出现黑眼圈吗？(        )；6.您容易忘事（健忘）吗？(       )；7.您口唇颜色偏黯吗？(       )

气郁状况

1.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？(       )；2.您精神紧张、焦虑不安吗？(       )；3.您多愁善感、感情脆弱吗？(       )；4.您容易感到害怕或受到惊吓吗？(       )；5.您胁肋部或乳房胀痛吗？(       )；6.您无缘无故叹气吗？(       )；7.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？(       )

特禀状况

1.您没有感冒也会打喷嚏吗？(       )；2.您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？(       )

3.您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？(       )；4.您容易过敏（药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化等）吗？(       )；5.您的皮肤起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？(       )；.您的皮肤因过敏 出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？(       )；7.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？(       )

第三部分  个人健康状况疾病家族史

一、您的亲属是否患有下列疾病

（多选题，若有，请选，没有不用填写）

1.您的父亲是否患有以下疾病？ (            )

2.母亲是否患有以下疾病？ (            )

       G肺结核      H冠心病    I脑中风  J慢性肝炎       K肝癌      L胃癌

    M大肠癌     N慢性支气管炎或肺气肿

二、心理与精神因素(评估方法：A 完全不符合  B 比较不符合  C 一般  D 比较符合   E 完全符合）

1.我很快乐 (    )    ；2.我对将来充满希望(    )     3.即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤(    )   4.我感觉孤独(    )      5.我经常感觉压抑或沮丧(    )  6.我容易情绪激动(    )    7.我生活很紧张(    )           

五、睡眠

过去一个月，您的总体睡眠质量如何？（    ）

A非常好   B尚好   C不好   D 非常差

过去一个月您每天平均的实际睡眠时间有________小时？

过去一个月，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？(    )

A不用服用  B平均每周不足1次  C 平均每周1或2次   D平均每周3次或更多

第四部分：西医检查化验与生命系统诊断

一、脏器病理损伤评估

1、呼吸系统脏器诊断：

气管炎、▪ 支气管炎、 哮喘病、▪ 慢性阻塞性肺疾病、▪ 肺心病、▪ 肺结核、肺结节、肺肿瘤、胸水、胸膜炎、纵隔肿瘤、睡眠呼吸暂停、鼻炎、咽炎、喉炎、其他：

2、循环血管系统诊断：

▪冠心病、各种心率失常、房室传导阻滞、心肌炎心肌病、高血压心脏病、风湿性心脏病、动脉粥样硬化、动脉炎、动脉炎、先天性心脏病、其它：

3、消化系统诊断：

口腔溃疡、急慢性咽炎、食道炎、胃食管反流、急性慢胃炎、胃溃疡、胃癌、十二指肠炎、十二指肠溃疡、结肠炎、结核、肠梗阻、阑尾炎、肠道易激综合征、结直肠肿瘤、痔疮等，肝结石、脓肿、肝炎、肝硬化、肝肿瘤、胆囊结石、胆囊炎、胰腺炎、胰腺癌等。

4、泌尿生殖系统诊断：

急慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、间质性肾炎、肾衰竭、肾结石、输尿管结石、膀胱结石、膀胱炎、膀胱癌、尿道炎、慢性前列腺炎、附睾炎、子宫宫颈炎、乳腺疾病、睾丸癌、前列腺癌、卵巢癌、子宫宫颈癌等，还有性功能障碍、精索静脉曲张，女性多囊卵巢等。

5、造血系统诊断：

缺铁性贫血、溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血以及地中海贫血等等。真性红细胞增多症等、白细胞减少症、急性白血病、慢性白血病等等。 多发性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤、血小板减少性紫癜、血友病A、血友病B、血管性血友病，包括缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血

6、内分泌及代谢系统诊断：

糖尿病、甲亢、甲减、单纯性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、巨人症、肢端肥大症、垂体性侏儒症、肾上腺皮质功能减退症、肾上腺皮质功能亢进症、更年期综合症、男性性腺功能减退症等

7、神经精神系统：

头痛、头晕、晕厥；失眠、抑郁、强迫症、智力改变、记忆力减退、视力障碍、病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑瘤、帕金森病、阿尔兹海默病等

8、运动系统及体表：

关节痛、腰疼、肢体肌肉麻木震颤、类风湿性关节炎颈椎病、骨折、脱位、骨质增生、骨质疏松、腰肌劳损、软组织损伤、痛风、骨肿瘤、椎间盘突出、体表肿瘤等二、主要脏器功能储备评估

1 呼吸功能储备评估：憋气时间      秒

2心功能储备评估

1）心肌功能诊断：心功能：一级、 二级、三级

（1）Ⅰ级 患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

（2）Ⅱ级 患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

（3）Ⅲ级 患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

（4）Ⅳ级 患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

2）冠脉系统诊断：

冠状动脉硬化狭窄情况：轻 、中、重

3）心脏传导系统诊断：   心律失常：房早、室早、心动过缓、过速

3 肾脏功能储备评估 ： 肌酐清除率： 

4、肝脏功能储备评估 诊断：肝脏功能储备分级：   A、  B、  C   级

5免疫网络系统多功能靶点评估：

 细胞免疫、体液免疫、微生态、免疫发热、体温下降   

6 营养代谢紊乱网络多靶点评估

 脾胃功能： 吸收   动力           营养不良状态：                     

7 年龄与生理机能变化评估    再生修复能力下降： 轻、 中、 重            

8 情志、性格评估 ：诊断：                     

抑郁、恐惧、悲伤、担心复发、忧愁、对日常活动失去兴趣、抱怨、易怒、心理脆弱、紧张、焦虑、内疚、孤独、害怕、依赖无助感、社交困难、其他

三：基因分子诊断：                     

第六部分  中医八纲辩证

八纲辨证是辨证的纲领:病因辨证是辨证的着眼点;脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证则是前两种辨证的进一步深入，是辨证的基础，可广泛地运用于外感、内伤疾病

1总体病性诊断   阴症 、阳症、阴阳夹杂、 平症           

2 病因辩证：诊断   六淫、七情、 饮食、 劳逸    。

病因辨证是推求疾病病因的一种辨证方法。临床上没有无原因的证候，任何证候都是在一 定致病因素作用下，机体所产生的病态反应。概括说来，引起疾病发生的原因，可以分为六淫、七情、饮食劳逸、外伤四个方面。

3脏腑功能辩证 诊断

脏腑辨证是判别疾病病变的部位。性质、正邪盛衰情况的一种辨证方法，是临床各科的诊断基础，是辨证体系中的重要组成部分。脏腑辨证是与八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证等有相互交织的纵横关系，在辨证中要互相结合、互相联系。脏腑辨证包括脏病辨证、腑病辨证、脏腑兼病辨证三个部分。但以脏病辨证为其主要内容。由于脏腑之间相互联系，互为表里的关系，在病理上容易相互影响，故常将腑的部分病变归纳在脏病中间而较少论述腑病。

肝与胆：肝气郁结、肝火上炎、肝血虚证、肝阴虚、肝阳上亢、肝胆湿热、

心与小肠：心气虚、心阳虚、心血虚与心阴虚、心火亢盛、心脉痹阻、小肠实热

脾与胃：脾气虚、脾阳虚、中气下陷、脾不统血、寒湿困脾、湿热蕴脾证、胃阴虚、食滞胃脘、胃寒证、胃热证

肺与大肠：肺气虚证、肺阴虚证、风寒犯肺、风热犯肺、燥邪犯肺、痰湿阻肺证、大肠湿热证、大肠液亏、肠虚滑泄

肾与膀胱：肾阳虚、肾阴虚、肾精不足、肾气不固、肾不纳气、膀胱湿热

脏腑兼病：心肾不交、心肾阳虚、心肺气虚、心脾两虚、心肝血虚、肝火犯肺、肝脾调证、肝胃不和、肝肾阴虚、脾肾阳虚、脾肺气虚、肺肾阴虚

4 经络辩证：

（一）手太阴肺经、（二）手阳明大肠经、（三）足阳明胃经、（四）足太阴脾经

（五）手少阴心经、（六）手太阳小肠经、（七）足太阳膀胱经、（八）足少阴肾经

（九）手厥阴心包经、（十）手少阳三焦经、足少阳胆经、（十二）足厥阴肝经

5气血津液辩证 ：

气滞血瘀、气虚血瘀证、气血两虚证、气不摄血证、气随血脱证

津液不足、 水液停聚证、 水肿、  痰饮

6卫气营血辨证

诊断：   卫、 气、 营、 血症。

7三焦辩证：

诊断   上焦  中焦  下焦   中焦不通 

8 六经辩证：

太阳病证：1太阳经证；2太阳腑证  ；阳明病证：1。阳明经证；2。阳明腑证

少阳病证； 太阴病证； 少阴病证；  厥阴病证

唯有多元化无创技术整体调治，方可实现“颐养天年，无疾而终”!