西医辨病

失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型。长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生。2002年全球10个国家失眠流行病学研究（问卷调查）结果显示45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠。在临床实践过程中，医师在参照本指南时仍应结合患者具体病情进行个体化处理。

一、治疗方案推荐强度的划分标准

二、失眠的定义与分类

失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难（入睡时间超过30 mim）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6h），同时评有日间功能障碍。失眠根据病程分为：急性失眠（病程＜1个月）亚急性失眠（病程≥1个月，＜6个月）和慢性失眠（病程≥6个月）。失眠按病因可划分为原发性和继发性两类。原发性失眠通常缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状，主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。继发性失眠包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系，故近年来提出共病性失眠（comorbid insomnia）的概念，用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。

三、失眠的临床评估和诊断

（一）临床评估

1.病史采集：临床医师需仔细询问病史，包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。病史收集过程如下：

（1）通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病，还要排查是否存在其他各种类型的躯体疾病，如皮肤瘙痒和慢性疼痛等；

（2）通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍；

（3）回顾药物或物质应用史，特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇以及酒精等精神活性物质滥用史；（4）回顾过去2-4周内总体睡眠状况，包括入睡潜伏期（上床开始睡觉到人睡的时间），睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值，不宜将单夜的睡眠状况和体验作为诊断依据；

（5）进行睡眠质量评估，可借助于匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）问卷等量表工具；

（6）通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病；

（7)针对日间思睡（daytime sleepiness）患者进行Epworth 思睡量表（Epworth SleepinessScale,ESS）评估，结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍；

在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记，记录每日上床时间，估计睡眠潜伏期，记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间，记录从上床开始到起床之间的总卧床时间，根据早晨觉醒时间估计实际睡眠时间，计算睡眠效率（即实际睡眠时间/卧床时间×100%），记录夜间异常症状（异常呼吸、行为和运动等），日间精力与社会功能受影响的程度，午休情况，日间用药情况和自我体验。

2.量表测评：包括自评与他评失眠相关测评量表：

（1）Epworth 思睡量表（Epworth SleepinessScale,ESS）评估

标准分数总和:  

(2)失眠严重程度指数(Insomnia Severity Index，ISI)；

该量表共有7个题目，涉及入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠满意度、白天功能受损、失眠对生活的影响和失眠的担忧等方面，每个题目有五个选项，分别代表不同的程度，从“没有”到“非常严重”，每个选项对应一个分值，从0到4。

您可以根据自己的实际情况，选择最符合的选项。并以下是失眠严重指数（ISI）的完整内容：

在过去两周内，您通常需要多长时间才能入睡？

没有（0），

少于15分钟（1），

16-30分钟（2），

31-60分钟（3），

超过60分钟（4）

在过去两周内，您通常每晚有多少次醒来？

没有（0），

一次（1），

两次（2），

三次（3），

四次或更多（4）

在过去两周内，您通常每次醒来后需要多长时间才能再次入睡？

没有（0），

少于5分钟（1），

6-15分钟（2），

16-30分钟（3），

超过30分钟（4）

在过去两周内，您通常早上比您想要的时间提前多长时间醒来？

没有（0），

少于15分钟（1），

16-30分钟（2），

31-60分钟（3），

超过60分钟（4）

在过去两周内，您对自己的睡眠质量感到多么满意？

非常满意（0），

比较满意（1），

一般（2），

不太满意（3），

非常不满意（4）

在过去两周内，您的失眠对您的日常生活（例如工作、学习、社交等）有多大的影响？

没有影响（0），

轻微影响（1），

中等影响（2），

较大影响（3），

非常大影响（4）

在过去两周内，您对自己的失眠有多么担心或者烦恼？

根本不担心（0），

轻微担心（1），

中等担心（2），

较大担心（3），

非常担心（4）

请您将每个题目的分值相加，得到总分。

总分越高，表示失眠程度越重.

总分在8-14之间属于轻度失眠，

15-21之间属于中度失眠，

22-28之间属于重度失眠。

如果您的总分超过8，建议您寻求专业的心理咨询或治疗。

3）匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：

指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题！

⒈近1个月，晚上上床睡觉通常 ____点钟。

⒉近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。

⒊近1个月，通常早上____点起床

⒋近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）。

对下列问题请选择1个最适合您的答案。

⒌近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼：

a. 入睡困难（30分钟内不能入睡） ⑴无 ⑵〈1次/周 ⑶1-2次/周 ⑷≥ 3次/周

b. 夜间易醒或早醒 ⑴无 ⑵＜1次/周⑶1-2次/周⑷≥3次/周

c. 夜间去厕所 ⑴无 ⑵＜1次/周⑶1-2次/周⑷≥3次/周

d. 呼吸不畅　 ⑴无 ⑵＜1次/周⑶1-2次/周⑷≥3次/周

e. 咳嗽或鼾声高 ⑴无 ⑵＜1次/周⑶1-2次/周⑷≥3次/周

f. 感觉冷　 ⑴无 ⑵＜1次/周⑶1-2次/周⑷≥3次/周

g. 感觉热　 ⑴无 ⑵＜1次/周⑶1-2次/周⑷≥3次/周

h. 做恶梦　 ⑴无 ⑵＜1次/周⑶1-2次/周⑷≥3次/周

i. 疼痛不适　⑴无 ⑵＜1次/周⑶1-2次/周⑷≥3次/周

j. 其它影响睡眠的事情 ⑴无⑵〈1次/周⑶1-2次/周⑷≥ 3次/周

如有，请说明：

⒍近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量⑴很好⑵较好⑶较差 ⑷很差

⒎近1个月，您用药物催眠的情况⑴无⑵〈1次/周⑶1-2次/周 ⑷≥ 3次/周

⒏近1个月，您常感到困倦吗 ⑴无⑵〈1次/周⑶1-2次/周 ⑷≥ 3次/周

⒐近1个月，您做事情的精力不足吗⑴没有⑵偶尔有⑶有时有⑷经常

统计方法

PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量。由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的18个自评条目（详见附问卷）。18个条目组成7个成份，每个成份按0～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0~21，得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要5～10分钟。

各成份含意及计分方法如下：

A.睡眠质量

根据条目6的应答计分“很好”计0分，“较好”计1分，“较差”计2分，“很差”计3分。

B.入睡时间

1.条目2的计分为“≤15分”计0分，“16～30分”计1分，“31~60”计2分，“≥60分”计3分。

2.条目5a的计分为“无”计0分，“<1次/周”计1分, “1-2次/周”计2分,“≥3次/周”计3分。

3.累加条目2和5a的计分，若累加分为“0”计0分，“1~2”计1分，“3~4”计2分，“5~6”计3分。

C.睡眠时间

根据条目4的应答计分，“>7小时”计0分，“6~7”计1分，“5~6”计2分，“<5小时”计3分。

D.睡眠效率

1.床上时间=条目3（起床时间）-条目1（上床时间）

2.睡眠效率=条目4（睡眠时间）/床上时间×100%

3.成分D计分位，睡眠效率>85%计0分，75~84%计1分，65~74%计2分，<65%计3分。

E.睡眠障碍

根据条目5b至5j的计分为“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2 周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。累加条目5b至5j的计分，若累加分为“0”则成分E计0分，“1~9”计1分，“10~18”计2分，“19~27”计3分。

F.催眠药物

根据条目7的应答计分，“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。

G.日间功能障碍

⒈根据条目8的应答计分，“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。

⒉根据条目9的应答计分，“没有”计0分，“偶尔有”计1分，“有时有”计2分，“经常有”计3分。

⒊累加条目8和9的得分，若累加分为“0”则成分G计0分，“1~2”计1分，“3~4”计2分，“5~6”计3分。

PSQI总分

PSQI总分=成分A+成分B+成分C+成分D+成分E+成分F+成分G。

8)睡眠信念和态度问卷(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep)。

睡眠个人信念和态度量表（Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，DBAS-30）。由美国弗吉尼亚大学医学院的睡眠专家 Morin编制，主要用于了解被试者大脑中和睡眠相关的非理性的认知。此表包含 30 个条目问题，1～5 分等级评分，除了第 23 题反向评分外，其他为正向评分。评分越低，说明不合理信念越明显。

下列各项是有关人们对睡眠的信度和态度，请根据你自已对于这些问题的实际想法，从后面的 5 种态度中，选择一个最符合你个人意愿的答案，即使你没有睡眠问题或这些问题与你目前的情况无关，也要回答每一个问题。

1．我需要睡足8小时白天才能够精力充沛和活动良好

2．当我一个晚上没有睡到足够的时间，我需要在第2天午睡或打盹，或晚上睡更长的时间

3．因为我年纪正越来越大，我的睡觉时间应减少

4．我担心如果我一或两个晚上没有睡觉，我可能会“精神崩溃”

5．我担心慢性失眠会对我的身体健康产生严重影响

6．如果我睡在床上时间越多，我通常睡觉时间也越多，第2天我的感觉会更好

7．当我入睡困难或晚上睡后醒来再难以入睡时，我应该睡在床上，努力再睡

8．我担心我正失去控制睡觉的能力

9．因为年纪正越来越大，我应该晚上早上床睡觉

10．在经历一个晚上睡觉不好后，我知道这会影响我第二天白天的活动

11．如果服安眠药能睡好觉或不服药则睡不好，为了使整个白天保持警觉和活动良好，我相信我应该服安眠药

12．我整天烦躁、抑郁和焦虑，是因为我在头一晚没有睡好觉

13．与我同睡的人一躺下就睡着，而且整个晚上睡得很好，我也能够做到

14．我觉得失眠主要是因为年纪越来越大的缘故，对这样一个问题没有什么好办法解决

15．我有时害怕在睡眠中死去

16．当我一个晚上睡觉好，我知道第二个晚上会睡不好

17．当我一个晚上睡不好，我知道这会干扰我整个星期的睡眠时间

18．如果没有足够的睡眠时间，第二天我的精力和活动都差

19．我不能够预测晚上我睡得好还是睡得不好

20．我对睡眠被干扰后的负面影响无能为力

21．我整天感到疲劳，无精打采，活动差，原因是我头天晚上没有睡好觉

22．我整天头脑里想着晚上睡觉的问题，经常感到无法控制这种混乱思维

23．虽然我睡眠困难，但我仍然过着一种満意的生活

24．我相信失眠主要是体内化学物质不平衡的结果

25．我感到失眠正在破坏我享受生活乐趣的能力，并使我不能做我想做的事

26．临睡前喝酒是解决睡眠问题的好办法

27．安眠药物是解决睡眠问题的惟一办法

28．我的睡眠越来越差，我不相信有人能够帮助我

29．从外表可以看出我的睡眠不好

30．在睡不好之后，我避免或取消要承担责任的事或工作（包括社会与家庭方面）

3.客观评估：

与健康人相比，失眠患者由于神经心理或认知行为方面的改变，对睡眠状况的自我评估更容易出现偏差，必要时需采取客观评估手段进行甄别。整夜多导睡眠图（polysomnogram，PSG）主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。对慢性失眠惠者鉴别诊断时可以进行 PSG评估。多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test,MSLT)用于发作性睡病和日间睡眠过度（EDS）等疾病的诊断与鉴别诊断。体动记录仪（actigraph)可以在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。神经功能影像学为失眠的诊断和鉴别诊断开拓崭新的领域，囿于设备昂贵，在临床实践中尚无法推广。

（二）诊断

失眠的诊断必须符合以下条件：

1.存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒.睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感(non-restorative sleep）。

2.在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。

3.患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害：（1）疲劳或全身不适；（2）注意力、注意维持能力或记忆力减退；（3）学习、工作和（或）社交能力下降；（4）情绪波动或易激惹；（5）日间思睡；（6）兴趣、精力减退；（7）工作或驾驶过程中错误倾向增加；（8）紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；（9）对睡眠过度关注。

四、失眠的治疗

（一）总体目标

尽可能明确病因，达到以下目的：（1）改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间；（2）恢复社会功能，提高患者的生活质量；（3）减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险；（4）避免药物干预带来的负面效应。

（二）干预方式

失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗。对于急性失眠患者宜早期应用药物治疗。对于亚急性或慢性天眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗，即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)。目前国内能够从事心理行为治疗的专业资源相对匮乏，具有这方面专业资质认证的人员不多，单纯采用CBT-I也会面临依从性问题，所以药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位。除心理行为治疗之外的其他非药物治疗，如饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法、光照疗法等，均缺乏令人信服的大样本对照研究。传统中医学治疗失眠的历史悠久，但囿于特殊的个体化医学模式，难以用现代循证医学模式进行评估。应强调睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，开展心理行为治疗、药物治疗和传统医学治疗。

（三）失眠的药物治疗

尽管具有催眠作用的药物种类繁多，但其中大多数药物的主要用途并不是治疗失眠。目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮䓬类受体激动剂（benzodiazepine receptor agonists, BZRAs）、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物。抗组胶药物（如苯海拉明）、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催眠作用，但是现有的临床研究证据有限，不宜作为失眠常规用药。酒精（乙醇）不能用于治疗失眠。

1.BZRAs:分为传统的苯二氮䓬类药物(benzodiazepine drugs，BZDs)和新型非苯二氮䓬类药物（nonbenzodiazepine drugs,non-BZDs)。BZDs于20世纪60年代开始使用，可非选择性激动氨基丁酸受体A(GABAA）上不同的α亚基，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊作用。20世纪80年代开始，以唑吡坦（zolpidem）为代表的non-BZDs先后应用于失眠的临床治疗。由于它们对GABAA上的01亚基更具选择性，主要发挥催眠作用。（1）BZDs：种类较多，如艾司唑仑(estazolam）、氟西泮(furazepam）、夸西泮(quazepam）、替马西泮（temazepam）、三唑仑（triazolam）、阿普唑合(alprazolam)、氯氮䓬(chlordiazepoxide）、地西泮（diazepam）、劳拉西泮(lorazepam）、咪哒唑仑(midazolam），前5种药物获美国FDA批准用于失眠的治疗。2.褪黑素和褪黑素受体激动剂：褪黑素参与调节睡眠觉醒周期，可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍，但由于临床应用尚无一致性结论，故不建议将褪黑素作为催眠药物来使用。褪黑素受体激动剂包括雷美尔通（ramelteon）、特斯美尔通（Ⅲ期临床中，tasimelteon）、阿戈美拉汀（agomelatine)等。雷美尔通是目前临床使用的褪黑素受体MTI和MT2 激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以人睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。此外，雷美尔通对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效。由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，故已获准长期治疗失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用,能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。与BZDs药物不同，褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。

3.抗抑郁药物：部分抗抑郁药具有催眠镇静作用，在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。（1）三环类抗抑郁药物：阿米替林能够缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒、增加睡眠时间、提高睡眠效率，但其同时减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠，且不良反应多，如抗胆碱能作用引起的口干、心率加快、排尿困难等。因此，不作为失眠的首选药物。小剂量的多塞平（3-6mg/d）因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，具有临床耐受性良好，无戒断效应的特点，近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一。(2）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动。某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状，因此，一般建议SSRIs在白天服用。（3）5-羟色胶和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs)：包括文拉法新和度洛西汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。不足之处几乎与SSRIs相同。（4）其他抗抑郁药物：小剂量米氮平（15-30 mg/d）能缓解失眠症状；小剂量曲唑酮(25-100 mg/d)具有镇静效果，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。（5）抗抑郁药物与BZRAs联合应用：慢性失眠常与抑郁症状同时存在，在应用抗抑郁药物治疗的开始阶段，同时联合使用短效 BZRAs有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性。例如，唑吡坦和部分SSRIs（帕罗西汀等）联用可以快速缓解失眠症状，提高生活质量，同时协同改善抑郁和焦虑症状。常用失眠治疗药物的用法用量和主要适应证参见表2。

4.药物治疗的具体建议：药物治疗的关键在于把握获益与风险的平衡。在选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、当前用药的相互作用、药物不良反应以及现患的其他疾病。在遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则。（1）给药方式：BZRAs一般在夜间庭前给药，每晚服用1次，称之为药物连续治疗。对于慢性失眠患者，从安全角度和服药的依从性方面考虑，提倡nonBZDs药物间歇治疗，即每周选择数晚服药而不是连续每晚用药。间歇治疗具体间隔的频次尚无定论，推荐间歇给药的频率为每周3-5次。至于具体哪一晚给药更合适：基于唑吡坦的临床试验结果认为，应由患者根据睡眠需求“按需”服用（Ⅱ级推荐）。“按需”的具体决策可参考如下标准：①预期入睡困难时：于上床睡眠前5-10 min服用；②根据夜间睡眠的需求：于上床后30 min 仍不能入睡时服用；③夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间大于5h，可以服用（仅适合使用短半衰期药物）；④根据白天活的需求（次日有重要工作或事务时），于睡前服用。具有催眠作用的抗抑郁药物和褪黑素受体激动剂于睡前服用。

5.特殊类型失眠患者的药物治疗：

安眠药，可能是大多数人失眠时候所能想起的第一件事。

安眠药是挽救失眠人群睡眠的一条快捷、有效的途径，这点毋庸置疑。安眠药也有一些其他的特点，就是按需服用，服用一次好一次，停止使用后，糟糕的睡眠体验又会第一时间拜访我们。或许正是这点，让大众对安眠药既爱又恨。

有些人睡眠情况非常的不好，经常面临的失眠的问题那么对于失眠情况来说，从中医的角度是有8种常见的类型的，而中医也会根据不同的原因进行不同的治疗方法下面就让我们一起来了解一下睡眠存在的那些问题吧。

在中医看来，引起失眠大多是由思虑劳神太过，气血亏虚，或因情志所伤，气机不舒，以及火热内扰、痰浊阻滞等因素，导致阴阳不和，神气不宁而引发的。当然，在临床上，对失眠的治疗也是需要讲究辨证施治的。一般来说，失眠可以分为八种证型，集齐中医治疗失眠的八种证型的理法方药，就犹如收藏了一份治疗失眠的“天龙八部”。

1.心脾两虚

如果长期的思虑劳神，必定会导致心脾气血两虚，如果再被套上失眠的枷锁，那就是心脾两虚证型的失眠症了。这种证型的失眠，在临床上有什么特征呢?一般而言，常以失眠多梦，睡觉易醒，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华为主要证候。在舌脉上，多以舌淡苔薄，脉沉细弱为主要特征。要对症下药，就得先确定明确的治疗原则。那么，心脾两虚型失眠应该树立什么样的治疗原则呢?当然是以补脾益气、养血安神为基本原则。至于选方用药，当以归脾汤(白术 9克，茯神 9克，黄芪12克，龙眼肉12克，酸枣仁12克，人参6克，木香6克，炙甘草3g，当归9克，远志6克)加减为妙。

2.心虚神怯

失眠与心神的关系比较密切，比如心虚神怯就是常见的一种。这种证型常以不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，小便清长为主要病证，  在舌脉上，多以舌淡，脉弦细为主要特征。在治疗上，自然要以养心安神为主，可用琥珀养心丹[琥珀6克，煅龙齿30克，远志(黑豆、甘草同煮，去骨)15克，石菖蒲15克，茯神15克，人参15克，炒酸枣仁15克，当归21克，生地黄21克，黄连9克，柏子仁15克，朱砂9克，牛黄3克]加减治疗。

3.阴虚火旺证

如果在临床上出现心烦不寐，心悸不安，头晕耳鸣，腰酸梦遗，五心烦热，潮热颧红，盗汗口干等证候，舌脉多以舌红少津苔黄，脉细数为特征的，这就属于阴虚火旺证型了。一般可以采取滋阴降火安神的治疗原则，选方用药时可用黄连阿胶汤(黄连12克，黄芩6克，芍药6克，鸡子黄2枚，阿胶9克)或天王补心丹(酸枣仁12 克，柏子仁10克， 当归10 克，天冬9 克，麦冬10 克，生地15克， 人参10克， 丹参9 克，玄参 10克， 云茯苓12克， 五味子8克， 远志肉9克， 桔梗8克)加减。

4.痰热扰神

古人曾有“百病多因痰作祟”的论述，其实失眠也不例外。在失眠的众多证型中，就有痰热扰神证。主要证候是不寐，头重头晕，咳嗽痰多，胸闷，纳呆，心烦懊憹，口苦，目眩，舌脉则以舌红苔黄腻，脉滑数为主。在治疗原则上，当以清热化痰、安神定志为主，可采用清心涤痰汤(竹茹、橘红、姜半夏、茯苓、枳实、生甘草、麦冬、炒枣仁、人参、菖蒲、南星、川黄连各等分)或黄连温胆汤(生姜12克，半夏6克，橘皮9克，竹茹6克，枳实2枚，炙甘草3克，黄连6克)加减。

5.瘀痰内阻证

古人还有“百病生于瘀”的说法，在失眠这个病中，也存在痰瘀相互搏结的证型，临床常以不寐，头重昏蒙，胸闷痞胀为基本症状，以舌质紫暗，苔腻，脉沉滑为主要舌脉特征。在治疗上，当以祛痰化瘀为原则，遣方用药时当以加味四物二陈汤(当归6克，川芎6克，白芍药6克，熟地6克，陈皮去白6克，半夏6克，白茯苓6克，酒炒黄芩6克，薄荷3克，炙甘草3克)加减化裁为妙。

6.肝郁血虚证

失眠这种疾病，与心情也有一定的关系，情志不遂也往往导致睡不着觉。如果因情志所伤的失眠，在临床上会出现什么样的证候呢?一般而言，会出现不寐，多梦，精神抑郁，喜叹息，面色淡白，容易疲劳等症状，舌脉以舌淡，脉细弱为主。当以疏肝理气、养血安神为治疗原则，临床选方时，可采用酸枣仁汤(酸枣仁12克，甘草3克，知母6克，茯苓6克，川芎6克)加柴胡、夜交藤、珍珠母等。

7.肝郁化火证

如果情志不畅，又加上素体较虚，就容易出现肝郁化火证。在失眠这个疾病里，如果属于肝郁化火证的话，有什么样的特征呢?先从症状上来看吧，大致以不寐，性躁易怒，胸胁胀闷，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结为主，在舌脉方面，多以舌红，苔黄，脉弦数为基本特征。治疗应以疏肝清热、解郁安神为原则，处方用药时，可用龙胆泻肝汤(龙胆草6克， 黄芩9克，山栀子9克，泽泻12克，木通9克，车前子9克，当归8克，生地黄20克，柴胡10克，生甘草6克)加减。

8.中焦不和证

在古老的《黄帝内经》中有这么一句话，叫“胃不和则卧不安”，在失眠的证型之中，就有中焦不和之证，这种类型在临床上常以失眠多梦，脘闷嗳气，腹胀不适，大便不爽为主要症状，在舌脉上，多以苔厚腻，脉弦滑为特征。治疗时，应以调中和胃为原则，可采用平胃散(苍术9克，姜厚朴6克，陈皮去白9克，炙甘草3克)加神曲、山楂炭、炒麦芽化裁调治。

失眠是指无法入睡或无法保持睡眠状态,导致睡眠不足。又称入睡和维持睡眠障碍(DlMS),为各种原因引起入睡困难、睡眠深度或频度过短、早醒及睡眠时间不足或质量差等,是一种常见病。

现在临床医学科学对失眠的认识存在局限性，但是，临床医学家们已经开始根据临床研究，给失眠进行定义，2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组根据现有的循证医学证据，制定了《中国成人失眠诊断与治疗指南》，其中失眠是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。

简单来说，失眠就是睡不着，只要生活在这个社会上的人，基本上都遭遇过失眠，比如小孩子，会在开学之前的一个晚上失眠，少年少女，会因为恋爱的事情失眠，而大人们，则会因为家庭问题，工作压力而失眠，原因因人而异。因此，失眠是很正常的事情，首先心里不要给自己压力。

1方名：潜阳宁神汤

药物：夜交藤30g，熟枣仁20g，远志15g，柏子仁20g，茯苓15g，生地黄20g，玄参20 g，生牡蛎25g，生赭石(研)30g，川连10g，生龙骨20g。

功效：滋阴潜阳，清热宁心，益智安神。

主治：心烦不寐，惊悸怔忡，口舌干燥，头晕耳鸣，手足烦热，舌红苔薄，脉象滑或弦数。

用法：水煎服，日1剂。

方解：《内经》谓：“卫气不得入于阴，常留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑。”临证观察不寐多由五志过极，心阴暗耗，心阳亢奋所致。本方用黄连以清心火，生地黄、玄参滋阴潜阳，更用龙牡、赭石以潜镇阳气，使阳入于阴。然此病日久，思虑过度，暗耗心阴，故再用远志、柏子仁、酸枣仁、夜交藤养心安神。不寐常见初睡之时忽然跳跃，似惊而醒，有似心虚胆怯而实非，乃阳亢阴亏，初入之时交合浅而脱离快，自然阴阳不能相济而复醒。因此，除滋阴潜阳外，必须用黄连以直折心火，从而达到泻南补北、心肾相交、阴平阳秘之目的。

加减：若阴亏甚，舌红少苔或无苔者，可加麦冬15g，百合20g，五味子10g；情怀抑郁，烦躁易怒者，可加合欢花15g，柴胡15g以解郁安神；兼大便秘者多为胃家郁热，所谓“胃不和则卧不安”，可加小量大黄以泻热和胃。

方歌：潜阳宁神夜交藤，枣柏远志连茯苓；龙骨牡石玄生地，阳入于阴心神宁。

验案：王某，女，47岁，病一年余。心烦不寐，近两个月病情加重，彻夜不能入睡，烦躁多怒，自汗，手足灼热，大便秘结，经用中西安神镇静之剂皆未收效。察其面色不荣，精神萎靡，自述不能入睡，至夜则烦躁难忍。舌光红少津无苔，脉弦数。此属心火上亢、肾阴不济之证，宜清心火、滋阴潜阳，乃出潜阳宁神汤。初服6剂，心烦不寐收效，夜间安稳，能入睡3小时左右，但仍大便秘结，遂原方加文军5g，嘱继服12剂。复诊病情明显好转，大便通畅，保持日一次，能入寐4小时以上，心烦消失。又服10剂，睡眠恢复6～7小时，诸症消失而愈。

按语：不寐一病临床颇为多见，病机亦错综复杂，有心脾两虚者，有胆郁痰扰者，亦有胃气不和者等等。临床上尤以阴虚阳亢、心肾不交者居多，往往缠绵难愈，难以骤效。久不得寐，势必耗伤心阴，使心阳更亢，复不得入于阴，而不成寐。潜阳宁神汤正是基此而立方。临床施用，要有方有守，循序渐进，待阴气得充，亢阳得平，心神安定，卧寐必宁矣。

2方名：除痰安寐汤

药物：北柴胡10g，法半夏10g，淡枯芩12g，炙青皮10g，枳实10g，制南星6g，竹茹1 2g，龙胆草10g，栀子10g，珍珠母60g(先下)，礞石30g(先下)，合欢皮15g，夜交藤3 0g，葛根30g。

功效：祛痰(无形)镇静，解郁舒肝，安神除烦。

主治：由七情六郁而引起的失眠烦躁，乱梦，头痛昏晕，多愁善感，疑虑妄想，惊悸夜游，无端喜怒啼泣等症。即现代医学所称神经官能症。

方解：本方系多方精组而成。上可溯源于《内经·素问》之半夏秫米汤；下又能至现代实验室，因今人实验证明，中医除痰药多有镇静作用；中可以归功于许学士的“珍珠母丸”，因本方重用珍珠母。

用法：方中珍珠母、礞石二药，须先放入水中煎沸约半小时，然后纳入其余诸药。因此二味为介类及矿物药，非久煎不能奏效。余可按常法煎取浓汁约150ml，煎两次，分两次服用，距离吃饭约一小时，前后均可。

加减：头痛甚，中医称为痰厥头痛者，加钩藤30g，菊花10g，白蒺藜15g，赤芍30g，以舒挛镇痛；大便干结者，加瓜蒌仁12g，生大黄6g以润肠通便；抽搐动风者，加羚角面1g (分冲)，以清肝熄风；狂言乱语，躁动不宁，幻视幻听者，则其病已由量变到质变，属于癫狂之症，所谓“精神分裂症”之类，本方须加菖蒲10g，远志6g以豁痰开窍。外加“礞石滚痰丸”6～9g，上午一次服下，下午可得泻下二、三次不等。慎不可睡前服用此丸，因为此药起作用时，可见腹痛泻下，影响睡眠，反滋病变。

方歌：除痰安寐夏星礞，去火柴芩与栀龙；下气枳青茹涤热，葛珠交合共成功。

按语：失眠多梦一症，根据旧说认为神魂不安所致，而神魂不安，则主要责之心(藏神)、肝(藏魂)火盛，蒸湿生痰，痰火交郁，故而发生心烦不寐，或寐则乱梦纷纭，大脑基本上得不到休息，经常处于疲劳状态。人非铁石，大脑更是精密度最高的器官，久之则变生百出。我曾统一将之称为“神志病”，意即由“五神”(神、魂、魄、意、志)、“五志”(善、怒、思、忧、恐)等相互交杂、相互影响而产生的疾病。这类疾病，少睡多梦实为最根本、最主要的症状，愈此则诸症减轻，而本方则主要用来解决这个问题的。但古语有：“心病还须心药医”之说，药物的作用，终是“外因”。治疗本病除服药以治其标外，更主要的还是消除病人“五志过极”(七情)的致病宿因。否则，病本不除，“内因”还要起主要作用。

3方名：琥珀合欢白芍汤

药物：琥珀0.6g(研末冲服)，合欢花9g，白芍9g。

功效：安神解郁，养血柔肝。

主治：失眠、神经衰弱。

方解：思虑过度则伤脾，脾血亏损，血虚无以养心，心虚则神不守舍；肝失条达，郁而化火，上扰心神，阴液亏耗，无以上承于心，五志之火无制，而君火更亢，阳不入阴，致使心神不安而产生失眠、多梦、神疲、舌红或淡红、脉细弱或细数诸症。本方琥珀安五脏，定魂魄，镇惊安神，为君药；辅以合欢花安神解郁，入脾补阴，入心缓气而令五脏安和，神气舒畅；再佐以养血柔肝益脾之白芍，用其苦入心，微寒泻心火，酸入肝，收敛肝阴。全方药仅三味，但组方严谨，疗效确切，尤其以血虚阴虚型病人为佳。

加减：肝虚有热之虚烦不眠与酸枣仁汤合用；热病后期，热邪未尽，阴液已伤者与黄连阿胶汤合用；心肾不足，阴虚阳亢失眠、心悸、健忘、口燥咽干、舌红无苔者，加生地、柏子仁等养心滋肾之品。

4方名：丹参枣仁汤

药物：丹参、生龙骨、生牡蛎、夜交藤、合欢皮各15g，炒枣仁、柏子仁各10g。 主治：失眠。制法：先用水将生龙骨、生牡蛎和其他药物分别浸泡30分钟，再用火先煎生龙骨、生牡蛎30 分钟，然后纳入诸药再煎，取汁250ml，再加水煎取150～200ml，2次煎出药液共300～450ml 左右，合匀。

用法：每日1剂，分2次温服。

验案：徐某某，男，56岁。1987年12月14日初诊。失眠10余年，难以入睡，常通宵达旦不眠，每晚需服10片安眠药始能入睡1～2小时，记忆力减退，稍劳即晕，肢体抽动，两胁隐痛，特由黑龙江来京求治。视其体，形体消瘦，目眶暗滞发黑；察其舌，质暗苔黄腻；切其脉，沉细而弦。证属肝肾阴虚，心火独亢，心肾不交。予丹参枣仁汤加生熟地各10g，珍珠母(先下)15g，黄连3g，白芍10g。服7剂后，不服安眠药已能入睡，头晕肢抽胁痛等症也随之减轻。再以原方去珍珠母、生熟地，加当归、菖蒲、炒远志各10g，继服7剂，晚上已能安静入睡，精神转佳，症状消失，高兴而归。嘱其继续服药，以资巩固。 按语：失眠多与肝肾有关。心藏神，赖肝血以养，需肾水以滋。肾藏精，肾虚则不能上济于心则心火独亢；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火亢盛，热扰神明，神志不宁，因而不眠。若情志所伤，肝失条达，郁而化火，火动扰心，神不安宁亦致失眠。临床上需根据全部脉证，审因论治。本方系自拟经验方，适应于心肝火旺，心肾不交的失眠。

其审证要点为：心烦不眠，难以入睡，睡即多梦，口苦咽干，舌红苔黄，脉细弦数。方中丹参入血，既养心肝之血，又凉血分之热，从而起到安神作用，为本方主药；炒枣仁养肝血；柏子仁补心阴，生龙骨、生牡蛎镇静以增安神之功；夜交藤清虚火安心神；合欢皮化痰浊宁心神。

临床运用，尚需随症加减：若目眶发黑，为肾水虚亏，加生熟地或女贞子；若虚烦性急，加山栀、白芍；若难以入睡，口苦舌尖红痛，加黄连或木通少许；若头晕目赤，加珍珠母；痰多可加茯神、菖蒲；胸胁闷胀，叹息，加郁金、香附；大便不通，加枳壳、槟榔、瓜蒌；时有躁热，面红或眩晕耳鸣，加龟板、磁石、石决明；五心烦热，加功劳叶、地骨皮、知母。 服药同时，应以清淡而富于营养的饮食为主，禁食辛热油腻之品，以防助火生痰。同时睡前避免饮用浓茶、烟酒，用温水洗脚，以引火下行。保持情绪安定，心情舒畅，解除思想负担。本方以养血安神为主，气虚阳虚者慎用，因邪实内扰者慎用。

5方名：高枕无忧丹

药物：生地60g，酸枣仁60g，煅磁石45g，茯苓60g，茯神60g，黄连10g，阿胶60g，鸡子黄4枚，琥珀末10g，知母60g，川芎4.5g，远志45g，甘草10g。

主治：失眠。

制法：上药共研极细末，以猪心血和之，炼蜜为丸，朱砂为衣，每粒重1.5g。或以上方剂重的1/5～1/4水煎服。

用法：每晚临睡前2小时3～4粒，灯芯汤送下。如作汤剂，则每日1剂，日服2次，下午3～4 时服头煎，晚间临睡前服2煎。

验案：李某某，男，42岁。失眠3年，终日头昏，记忆力衰退，寐则多梦纷纭，甚则通宵不眠，精神恍惚，舌红苔薄，脉细弦。服用高枕无忧丹2周，睡眠基本恢复正常。

按语：本方为酸枣仁汤与黄连阿胶汤加减而成。治虚劳虚烦不得眠，虚阳困扰中宫，心火上炎而心神不宁。临床特点为心烦不寐，头晕，耳鸣，健忘，五心烦热，舌红，脉细数。治当以滋阴清心安神为原则。方中酸枣仁养肝血、宁心神，配以川芎疏肝理气，一收一散，相反相成；更以知母、黄连清热除烦，制川芎之辛燥；生地、阿胶、鸡子黄滋阴，使亢阳有所附；茯苓、茯神、远志宁心安神；磁石、琥珀镇心安神。猪心血和药，取“心者入心”之义，为诸药之引。诸药合用，具有滋阴清热，镇心安神之效。

6方名：枸杞枣仁汤

药物：枸杞30g，炒枣仁40g，五味子10g。主治：失眠。

制法：上药3味和匀，分成5份。

用法：每日用药1份，置于茶杯中，开水浸泡，当茶频频饮之。或日饮3次，每次至少50ml 。

验案：宁某某，男，45岁。患心动悸，发作无时，夜寐不安，倦怠乏力，面色微黄，形体消瘦，舌无苔，脉结代，每分钟心脏早搏八九次。予上方，嘱当茶饮。3天后脉律转齐，睡眠亦安。服药1月，诸症皆除。

按语：本方以药代茶频饮，既可免去煎药之劳，亦可达到治疗之效，且服用方便。其适应症为心血不足，肾阴亏损之失眠，可见虚烦心悸，夜寐不安，梦遗健忘，舌红少苔，脉细数。方用枣仁、枸杞子补肝肾，养心血；五味子敛心气，滋肾水。全方药少力专，滋补肝肾，养血安神。运用本方，可根据不同情况，适当调整用量或加减药味。如心律不齐，而失眠较轻者，枣仁、枸杞子量宜相同；单纯失眠者枣仁量宜大；胃酸过多者，可去五味子，加白豆蔻5g。服药时，可适当加入白糖或麦乳精以调味。

7方名：紫灵汤

药物：紫石英30g，灵磁石30g，菟丝子15g，枸杞子15g，党参12g，茯苓10g，麦谷芽各30g，生甘草3g，怀山药15g。

主治：失眠。

制法：紫石英、磁石先煎半小时，余药先在水中浸泡半小时同煎，沸后10分钟即可，取汁，药渣再兑水，煎20～30分钟，取液，去渣，每剂煎2次，将2次煎出的药汁混合。 用法：每日1剂，饭后2小时许温服，日服2～3次。

验案：黄某某，女，29岁。1976年9月30日来诊。半年前因“甲亢”行手术切除。患者于夜晚曾受惊吓，此后夜不能眠，稍有响动即心悸，曾用多种中西药治疗无效。诊时头晕目弦，耳鸣如蝉，消谷善饥，夜尿频数，精神倦怠，舌淡，苔薄，脉弱。用上方，服药4剂，夜即能寐，再以本方加减调治月余，睡眠恢复正常，他症皆除。追访12年，未见复发。

按语：失眠病因多端，临床兼证各异，因而需根据不同证型及不同兼证，选取不同方药，辨证施治。本方适用于阴虚阳亢者，证见头晕目眩，耳鸣，甚则耳聋，肢倦神疲，纳呆，舌淡，脉弱。方用磁石、紫石英一寒一温，以潜元阳；党参、茯苓、山药、甘草补中健脾益气；加谷麦芽以助消化，同时还有防金石之药伤胃之功。临床运用之时，尚须根据不同兼症化裁加减；眩晕者，加制首乌15g，菊花炭6g；晕厥、血压偏低者，党参改生晒参9g或西洋参6g，加山萸肉9g；失眠严重者，加酸枣仁24g，金蝉花3对，朱砂1g(分冲)，夜交藤15g ；心悸严重者，加丹参15g，赤芍9g；耳鸣严重者，加石菖蒲3g，五味子9g。服药期间禁食碱性及刺激性食物，如馒头、切面、辣椒、大蒜、烟、酒等。

8方名：安神煎

药物：炒陈皮6g，法半夏10g，胆星6g，石菖蒲6g，郁金10g，朱茯神15g，莲子心6g，龙齿20g，酸枣仁15g，炙甘草5g，麦芽30g，大枣10枚。 主治：失眠。诸药纳水浸泡，文火煎煮，沸后再煎20分钟，水不够时可略加，煎成200ml。

用法：每日1剂，日服1次。临睡前温服。服药后，以温热水洗脚后就寝。 验案：徐某，男，52岁。1986年5月4日初诊。患失眠2月，持续加重，渐至彻夜不寐，白天感头昏脑胀，无法工作，食少、消瘦、乏力。曾服镇静安眠西药无效。处以上方，5剂后即能入睡，再服5剂，每晚能睡6小时左右，精神转佳，遂恢复正常工作。

按语：本方所治失眠者多因精神紧张，心情不愉快而致，气郁不舒，影响脾气之运化，聚湿则成痰；或因气郁化火，煎熬津液，亦可生痰。明·戴思恭认为：“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐”，同时指出，“理痰气”为治疗本病的“第一要义”。方用陈皮、半夏、朱茯神、甘草，取二陈汤之义，燥湿化痰，同时朱茯神还有宁心安神之功；加胆星增强化痰的作用，并能清热；菖蒲、郁金、莲子心清心化痰解郁，现代药理研究证实，石菖蒲具有镇静作用；龙齿镇心安神；酸枣仁宁心安神；麦芽健脾和胃消食；诸药合用，有燥湿化痰，清心安神之功。

本方证的审证要点为：要有痰湿内停之象，证见胸闷、头痛、厌食等。临证之时，如见舌质红，口干者，可去陈皮，加天冬12g，麦冬12g，何首乌12g。

9方名：百合安神汤

药物：生百合30～50g，炒枣仁30g，当归10g，夜交藤30g。 功效：养心安神。 主治：失眠症。用法：水煎服，日1剂。

方解：失眠症的主要病机是心神不安，正如《景岳全书》所云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。百合安神汤即据此立意。其中百合味甘，性寒，清补兼用，入心经善“敛气养心，安神定魂”，据老中医多年经验，重用百合有明显镇静安眠作用，故用以为君；炒枣仁甘收酸补，向为安神要用药，用以为臣；当归善补阴血，佐百合以养心阴，夜交藤味甘性平，佐枣仁以养心血，药虽四味，但君臣相合，互佐协力，功专安神。不寐病因虽多，证型亦杂，但均以心神不守为共同病机，其治均当以安神为要务，故不论何型，皆可用百合安神汤为主进行治疗。实际应用时，百合用量宜重，方解获效卓然。因其药性平和，即使用50g，亦无任何副作用，尽管放胆用之。

加减：肝郁化火者，合用丹栀逍遥丸或龙胆泻肝汤；思虑过度者，合用茯神、桂圆肉、白术、木香、石斛、陈皮、柏子仁等；卒受惊恐者，加用远志、山萸肉、琥珀、生龙牡等；饮食停滞者，加砂仁、麦芽、山楂、鸡内金、槟榔等，若腹胀满、大便干结者合调胃承气汤或枳实导滞丸；痰热内蒙者，上方加温胆汤。心肾失调者，上方合用六味地黄丸、交泰丸为基本方；偏阴虚火旺者，合黄连阿胶汤或天王补心丹；偏肾阳虚者，合右归丸或金匮肾气丸；遗精明显者酌加桑螵蛸、金樱子、芡实、连须；盗汗明显者酌加知母、黄柏、五倍子、煅龙牡等。心脾失调者，主方合归脾汤；纳呆明显者酌加陈皮、焦三仙；腹胀明显者酌加砂仁、川朴；大便稀溏者，去当归，酌加山药、薏仁、白扁豆。心肝失调者，肝血虚者合用四物汤；肝阴虚者合一贯煎；肝阳上亢者，合羚羊钩藤汤；月经不调者，酌加香附、益母草。

验案：姚某某，男，35岁，干部，1995年2月21日初诊，门诊号为：127489。 十年来常年失眠，屡治不效，近四天彻夜不眠，只好借酒刺激，以醉代眠，伴头昏、头晕，记忆力严重下降，口渴喜饮。

10方名：养心安神汤

药物：北五味子6g，珠麦冬12g，太子参、茯苓、茯神各9g，桂圆肉、当归各9g，生龙骨1 2g，生牡蛎18g，炙远志6g，柏子仁、炒枣仁各15g，夜交藤30g，炙甘草2.5g。 功效：益气养心，补血安神。

主治：虚证不寐。

用法：水煎服，日1剂。 方解：方中五味子、麦冬能滋养五脏，清心，敛肝，滋肾，益气，强阴；太子参、茯苓、茯神能益心气；桂圆肉、当归能补心血；生龙骨能入肝安魂；生牡蛎能入肺定魄；远志能引肾气上达于心，得茯苓茯神通心气下交于肾，合奏交通心肾之效，能佐麦冬散心郁以安神；炒枣仁补肝胆、敛心气；柏子仁镇肝，安惊悸，养心血；夜交藤除梦安神；炙甘草能和中，调和诸药。全方共奏益心血，补心气，镇心惊，安心神。

加减：阴虚火旺者，去参、归、元肉，加滋阴阿胶，清火加竹叶、灯芯草、栀子、连翘心、黄连、黄芩；阴虚阳亢者，去参、归、圆肉，加阿胶、鸡子黄，阳亢甚者加生石决明、珍珠母；肾阴虚者加生地、玄参；肝肾阴虚者加枸杞子、山萸肉、沙苑蒺藜、二至、桑椹、黑芝麻之属；心肾不交者加黄连、桂心；心脾两虚者加土炒白术，若胃气不和，苔白食少，再加砂仁、佛手或二陈；惊恐伤神，心胆气虚者改太子参为人参，加菖蒲、龙齿、朱砂；惊悸不安者炙甘草用至9～15g，照上条加味，再加琥珀；惊魇有声者参按上条适当加味，再加二陈；健忘者远志用至9g，再加菖蒲、酥炙龟板。

验案：1964年4月初银川市总工会干部张某，患严重神经衰弱，失眠多年，头昏，头痛，健忘，几乎丧失工作能力，即用养心安神汤照阴虚火旺、心肾不交二型加味出入，调治月余而愈。老中医用此方20几年来加减出入，治疗虚证不寐获效者人数众多。

按语：临床上如遇实证不寐，如胃中不和，痰热内阻，或肝胆火旺扰动心神，或瘀血不寐，均当另选对证良方；若误用此方则有实实之弊。若虚中扶实，以虚为主者，上方可以加减运用，而加减之法又不出上述十法之外

辨证论治

尤氏辨证治疗神经衰弱107例，心脾亏损型用党参30g、茯神20g、黄芪20G，淮山药20g、远志10g、白术10S。枣仁10G、龙眼肉15S。夜交藤15G，甘草6g；阴虚火旺型用生地20g、山萸肉20g、茯苓20g、泽泻15g、知母15g、淮山药15G，丹皮10G，枣仁10g、参须10g、黄柏8g、麦冬12g、远志6g；脾胃不和型用法半夏10g、枳实10g、川厚朴10S、枣仁10g、太子参10g、陈皮6g、茯苓12S、竹茹5g，水煎送服保和丸和五积散。治愈82例，有效17例，总有效率92．52％[湖南中医杂志19N；（5）：38）。

·专方专药

（1）从瘀血论治：赵氏用血府逐瘀汤治疗血瘀性失眠40例，基本方：当归15s。生地12g、赤芍12g、川芎10g、桃仁6-10g、枳壳6g、柴胡6g、桔梗6G、川牛膝15g、西红花2g（另煎），日1剂，水煎服。症状改善后，气虚加西洋参或太子参，阴虚加阿胶、龟板、知母、鹿角胶，脾虚加白术、茯苓、山药，适当选用重镇安神药如磁石、朱砂、琥珀、生龙牡等。治愈20例，显效16例，无效4例[湖南中医杂志1994；（5）：38）。周氏以活血化瘀为主的基本方（芍药、川芎、当归、生地、丹参、红花）加减治疗老年失眠22例，对照组18例予谷维素、维生素B6及Bl。治疗期间两组均不给予抗焦虑药和催眠药，结果治疗组总有效率为95．45％，对照组总有效率为55．55％，P<0．01[湖南中医药导报1998；（8）：25]。

（2）从心论治：李氏用复方酸枣仁安神胶囊治疗失眠症134例，治疗组71例，用本品1-2粒，对照I组31例，用朱砂安神丸log；对照Ⅱ组32例，用安眠酮1-2片。均于睡前半小时服。结果：3组分别显效（睡眠显著改善，连续3夜睡眠时间延长大于2小时，症状消失或减轻）33例、6例、11例，有效26例、8例、14例，总有效率83％、45．2％、78．2％，治疗组疗效优于对照工组（P<0．01），与对照Ⅱ组比较无显著性差异（P>0．05），服2粒疗效优于1粒（P<0．05），病程较长者疗效差，无明显毒副作用[成都中医学院学报1995；（1）：28]。

（3）从心脾论治：华氏用健脑丸治疗神经衰弱证候群153例，药用红参须9G，蜜制黄芪12g、淡水龟甲（打碎先煎）12g、麦冬12g、益智仁12g、石菖蒲（后下）15g、北五味子log、甘松15g、远志6G，当归8g，日1剂，水煎，1个月1疗程，用2个疗程。治愈23例，显效78例，有效44例，无效8例。总有效率94．77％[新中医1994；（1）：28]。

（4）从肝胆论治：葛氏从肝胆论治顽固性失眠，久郁伤神者，疏肝解郁，调气畅血；肝火扰神者，滋阴润燥，清热平肝；胆气失和者，补气益胆，化痰宁心；肝血不足者，滋阴养血，柔肝安神[上海中医药杂志1997；（7）：13]。

（5）从肝肾论治：顾氏治疗顽固性失眠：①内服汤：法半夏log，夏枯草log，生地、白芍、女贞子、墨早莲草、丹参、合欢皮各15g，生牡蛎、夜交藤各30g，肝郁加甘菊花、白蒺藜，心肾不交加黄连、肉桂，睡前l小时服头煎，夜间醒后服2煎，夜间不醒者，次日早晨服2煎。②按摩，睡前温水洗脚，按涌泉（双）15分钟。结果治愈24例，好转12例（夜眠时间>6小时）[广西中医药1990；（6）：6]。

（6）从肝脾论治：朱氏报道以氨杞精口服液（多种氨基酸、枸杞、黄精组成）对18例神经衰弱伴有典型失眠症状者的实验研究表明，该药有提前睡眠的作用，优于对照组（安慰剂），P<0．001（中医药信息1997；（6）：37）。呻卜治法吴氏总结失眠的外治法主要包括穴位敷贴法、安眠药枕法、手心敷药法、指压法、洗足法、药帽法等[中医杂志1998；（7）：442]。

　 做梦这件事，有的人终生多梦，有的人却很少做梦。有的人做梦醒来以后能记得住，有的人做梦以后总是想不起来。做梦较多不见得是病，但是，如果说多到那种影响休息、影响心情的地步，或者与健康状况正向相关的时候，多梦就是明显的病态了。

从中医角度来看，总体上，阴虚火旺的人容易做梦。这个很容易理解，逆热上攻，干扰到了大脑的正常运作，治疗也很简单，滋阴、泻热、凉血一类就可以，比如地魄汤、一贯煎、甘露饮、六味地黄汤、黄连阿胶汤等等，方子一大堆，稍微有点中医基础的人都能够搞定，我们直接跳过。接下来，我们要讲的是脾胃类型的多梦和梦魇。

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症， 主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣， 时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳， 一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关 。因心主神明，神安则寐， 神不安则不寐。 而阴阳气血之来源， 由水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养； 受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。 若肝郁化火，或痰热内扰 ，神不安者以实证为主。 心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证 ，但久病可表现为虚实兼夹 ，或为瘀血所致 。

不寐辨证首分虚实。虚症，多属阴血不足，心失所养， 临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。 实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒， 口苦咽干，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。 由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐， 与肝、胆、脾、胃、肾相关。如急躁易怒而不寐， 多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食， 痰热内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚 等。

治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳。

肝火扰心证:

不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀 ，目赤耳鸣，口干而苦， 不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

病机: 肝郁化火，上扰心神。

治法: 疏肝泻火，镇心安神。

方剂: 龙胆泻肝汤加减。本方有泻肝胆实火，清下焦湿热之功效 ，用于肝郁化火上炎所致的不寐多梦 ，头晕头胀，目赤耳鸣，口干便秘之症 。

痰热扰心证: 心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦， 头重，目眩， 舌偏红 ，苔黄腻，脉滑数。 病机: 湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。 治法: 清化痰热，和中安神。 方剂: 黄连温胆汤加减。本方清心降火， 化痰安中 ，用于痰热扰心，见虚烦不宁，不寐多梦 等症状者 。

心脾两虚证: 不易入睡，多梦易醒 ，心悸健忘，神疲食少 ，伴头晕目眩，四肢倦怠， 腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄， 脉细无力 。 病机: 脾虚血亏，心神失养，神不安舍。 治法: 补益心脾，养血安神。 方剂: 归脾汤加减。本方益气补血，健脾养心 ，适用于不寐健忘，心悸怔忡，面黄食少等心脾两虚证。

心肾不交证: 心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软 ，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。 病机: 肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。 治法: 滋阴降火，交通心肾。 方剂: 六味地黄丸合交泰丸加减。前方以滋补肾阴为主，用于头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等肾阴不足证 ；后方以清心降火，引火归元，用于心烦不寐，梦遗失精等心火偏亢证。

心胆气虚证: 虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡 ，脉玄细。 病机: 心胆虚怯，心神失养，神魂不安。 治法: 益气镇惊，安神定志。 方剂: 安神定志丸合酸枣仁汤加减。前方重于镇惊安神，用于心烦不寐，气短自汗，倦怠乏力之症 ；后方偏于养血清热除烦，用于虚烦不寐，终日惕惕，触事易惊之症。

现在可以发现失眠的人是越来越多，很多人会因为失眠而心情烦躁，头晕气虚，心神不宁，乏力，从而妨碍日常生活和工作。目前药物治疗是最广泛的治疗失眠方案，但是久而久之容易产生依赖，甚至会引起疾病。个人认为中医食疗注重食物本身的功能进行自我调理，而且其副作用远远小于药物，而且具有调节脏腑经络功能，神经功能等多方面作用，推荐失眠患者不妨一试。

用中医的角度来说，失眠是由于情志不遂，饮食内伤，气血亏虚，肝肾阴虚等内伤病因引起心神不安，从而导致无法正常睡眠；不过可以通过调整人体脏腑气血阴阳的功能，从而治疗改善失眠。在中医失眠食物疗法里主要包含安神助眠食物，多以补益为主，常用多为莲子，大枣，酸枣，小麦，百合，龙眼，山药，牡蛎肉，黄花鱼及动物肝脏等。

这里列出了针对每个失眠症状给出的食疗方案，大家可以逐一对症食补

1. 肝郁化火型

典型症状包括：急躁易怒，心烦意乱，烦躁不宁，口干舌燥，口舌生疮，牙疼肿胀，舌尖红，苔薄黄，大便便秘，小便黄赤

五脏六腑与失眠的关系

2.1心与失眠
中医学认为，心是人体的主要脏器之一，与失眠之间存在着密切的关系。根据中医理论，心主宰人体的神志活动，掌管着思维、情绪和睡眠等方面的功能。中医理论失眠病位主要在心，由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐。如心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。属于虚证，多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。属于实证为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘赤。当人体长期处于某种因素导致心神不安，神不守舍情况下，进而影响入睡和睡眠的质量，引发失眠问题。
2.2肝与失眠

  中医认为，肝与失眠之间存在着密切的关系。根据中医理论，肝主疏泄，调节情绪，而失眠往往与情绪紊乱有关。当肝气不舒畅时，容易导致情绪不稳定，产生烦躁、易怒等情绪问题，从而影响睡眠质量[2]。此外，肝与血液循环也有着紧密的联系，肝气郁结会影响血液的流通，导致血瘀，进一步影响睡眠。因此，中医强调调理肝气的重要性，以舒缓情绪、促进血液循环，从而改善失眠症状。

2.3脾与失眠

中医理论认为，人体的脾脏与失眠之间存在一定的关系。根据中医的观点，脾主运化水谷精微，对人体的消化吸收和代谢起着重要作用。当脾气虚弱或功能紊乱时，就会导致消化不良、食欲不振等问题，进而导致了人体的营养吸收不良，无法提供足够的能量支持身体的正常运转，从而影响到人的精神状态和睡眠质量。

2.4肺与失眠

中医学认为，肺主气机，司呼吸，主宣降。肺与失眠之间存在着密切的关系。根据中医理论，肺主宣降之气，如果肺气不调，就会导致气机运行不畅，从而影响到睡眠质量。而且肺气虚弱会使人体内的阴阳平衡失调，进而影响到心脾肝肾等脏腑功能，导致失眠症状的出现。

2.5肾与失眠

中医学认为，肾脏是人体的重要器官，与失眠之间存在着密切的关系。根据中医理论，肾主藏精，而精血的充盈与调和对于保持身体的平衡至关重要。如果肾功能出现问题，比如肾阴虚、肾阳虚等，就会导致精血不足，进而影响到神经系统的正常运行。这种不足可能会导致失眠等睡眠障碍的发生。

辨证分型：张怀亮根据其临床经验，将失眠概括为两大证型:

①实证：肝阳炽盛、心神被扰型，治以清肝泄热、镇心安神,方以龙胆泻肝汤加减治疗。药用:柴胡12g,栀子10g,龙胆草12g,黄连10g,黄芩9g,当归9g,生地黄9g,半夏9g,白芍9g,生龙骨 30g,生牡蛎30g,磁石30g,合欢花15g,夜交藤20g,甘草6g。

②虚证：肝肾阴虚、心神失养型，治以滋补肝肾、养心安神 ,方以黄连阿胶汤加味治疗。药用:黄连9g,黄芩12g,阿胶12g (烊化) ,白芍10g,酸枣仁20g,五味子9g,生大黄6g,清半夏12g,合欢花20g,夜交藤 20g,生龙骨30g,生牡蛎30g。

顾宁将失眠分为六个证型：

①气阴两虚型，治以益气益气养阴安神 ,方用生脉散合酸枣仁汤加减，药用：太子参12g、麦冬 15g、五味子10g、酸枣仁10g、知母10g、川芎10g、茯苓12g、 夜交藤 30g等。虚烦者加用百合 20g ,紫贝齿 15g ;面部烘热者加用功劳叶 12g、 白薇 12g ;盗汗、自汗者加用浮小麦 10g ,瘪桃干10g ,糯稻根10g ;日久出现舌质紫黯血瘀之象者,加用景天三七 15g。

②瘀血内阻型，治以活血化瘀安神，方用桃红四物汤为主加味，药用:桃仁10g ,红花10g ,生地12g ,赤芍12g ,当归10g ,川芎15g ,夜交藤30g ,合欢皮 20g ,景天三七15g ,酸枣仁10g ,柏子仁10g等。胸闷者加用炒枳壳 10g ,郁金 10g ;胸痛甚者加用紫丹参15g 。

③脾虚湿阻型，治以健脾利水安神，方选五苓散为主加味，药用：炒白术10g ,泽泻12g ,猪苓12g ,茯苓12g ,陈皮10g ,法半夏10g ,夜交藤30g ,茯神 10g等。腹胀者加用大腹皮 12g ;纳呆者加用炒山楂 10g ,神曲 12g ,麦芽 12g ;若水饮化热者加用丹皮 15g。

④饮食积滞型，治以和胃润下安神，方用麻子仁丸为主加减，药用:麻子仁10g ,炒枳实10g ,陈皮10g ,法半夏10g ,酸枣仁 10g ,炙远志 12g ,柏子仁 10g 等。伴口干者加用太子参12g、大麦冬12g ;脘痞甚者加用枳实15g、莱菔子15g ;饮食积滞者加用炒山楂10g ,神曲12g ,麦芽12g 。

⑤肝阳上亢型，治以平肝潜阳安神，方用天麻钩藤饮为主加减，药用:天麻 10g、钩藤12g、桑叶10g、滁菊花10g、炙远志15g、酸枣仁10g、夜交藤30g、合欢皮 20g 等。眩晕、头痛甚者,加用珍珠母15g、罗布麻叶12g、牡蛎 15g ;伴有耳鸣者加用枸杞15g ;阳亢化热出现口干口苦者 ,加用苦丁茶 12g ;心烦、胸闷者,加用炒黄连3g ,郁金10g ;腰膝酸软者,加用炒杜仲15g ,制首乌15g。

⑥心火上炎型，治以清心祛火安神法，方以莲连汤为主加减:莲子心 6g ,炒黄连 3g ,五味子 10g，熟枣仁 10g ,夜交藤 30g ,合欢皮 20g ,百合 20g ,紫贝齿 15g。

3.基本方加减治疗：李刚等用柴胡加龙骨牡蛎汤加味（柴胡12g,制半夏9g,黄芩9g,生晒参9g,干姜3g,大枣4枚,生龙骨30g(先煎) ,煅牡蛎 30g (先煎) ,生铁落 20g,茯苓15g,桂枝15g,大黄5g）。心火炽盛者加栀子 12g,竹叶 15g,夏枯草 12g;肝郁化火者加龙胆草 6g,黄连 6g,香附6g;痰热内扰者加竹茹12g,陈皮12g,知母 12g;阴虚火旺者加生地15g,白芍15g;牡丹皮15g;心脾两虚者加白术15g,黄芪15g,炙甘草 9g;心胆气虚型酸枣仁30g,远志12g,太子参 15g。治疗30例6型失眠，痊愈 (36% ) ,显效(46% ) 。

姚黎用安神定志汤（太子参 15 g, 酸枣仁 30 g,五味子 15 g ,当归 10 g ,川芎 6 g, 生地黄15 g, 建曲10 g, 茯苓15 g ,生龙齿 15~ 30 g, 珍珠母 15~ 30 g）治疗100例失眠，有效率（96%）倪志坚等用酸枣仁汤加减（酸枣仁 20g, 知母 15g, 茯神15g , 云黄连10g ,龙骨 20g ,牡蛎 20g ,当归 15g ,生地黄 15g ,白芍药 15g, 甘草 10g）治疗82例失眠，有效率（98%）

自拟方加减 ：施金凤以安神汤（黄芪25g,酸枣仁 20g,当归 15g,云茯苓 12g,枸杞 20g,山萸肉12g,五味子 12g,柏子仁 15g,甘草 6g）。心脾两虚，加党参 15g,夜交藤 20g,白术12g。心肾不交，加黄柏 15g,知母 12g,磁石 20g 。痰热内扰，加远志 15g,竹茹 12g,法半夏15g 。肝火扰心，加黄芩20g,山栀12g,合欢皮15g。治疗失眠96例，平均有效率为（88.5%）。

辛荣柏等以养血安神汤加减（柴胡、白术、姜半夏、茯苓、当归、郁金、生栀子、黄芩、黄连、党参、丹参、炒酸枣仁、远志、夜交藤、钩藤、生龙骨、桂枝、夏枯草、五味子），治疗失眠46例，有效率（95.6%）。